Недействующий

Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление единовременной компенсации семьям, потерявшим кормильца из числа граждан из подразделений особого риска" (с изменениями на 12 ноября 2019 года)



Приложение N 3
к Административному регламенту
министерства социально-демографической и семейной
политики Самарской области по предоставлению
государственной услуги "Предоставление
единовременной компенсации семьям, потерявшим кормильца
из числа граждан из подразделений особого риска"


                                      Руководителю (уполномоченного органа)

                                      ______________________________ района

                                                                     города

                                      от __________________________________

                                                   (фамилия, имя, отчество)

                                      ____________________________________,

                                                     (категория получателя)

                                         зарегистрированного(ой) по адресу:

                                      _____________________________________

                                      паспорт: серия _______ N ____________

                                      выдан _______________________________

                                      телефон _____________________________


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


В  соответствии  с  постановлением  Верховного  Совета Российской Федерации

от   27.12.1991   N  2123-1  "О  распространении  действия  Закона РСФСР "О

социальной  защите  граждан,  подвергшихся  воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска"

прошу  предоставить _______________________________________________________

                                  (наименование выплаты)

Выплату прошу произвести: через кредитное учреждение ____________ на счет N


┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰

│  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │  │ 

└══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…


или по месту жительства через отделение почтовой связи N __________________

(нужное подчеркнуть).

К заявлению прилагаю: _____________________________________________________

Пенсию  от  органов  Министерства  обороны  РФ  или других силовых ведомств

________________  (получаю,  не получаю), кормилец ______________ (получал,

не получал).