Руководителю (уполномоченного органа)
______________________________ района
города
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество)
____________________________________,
(категория получателя)
зарегистрированного(ой) по адресу:
_____________________________________
паспорт: серия _______ N ____________
выдан _______________________________
телефон _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с постановлением Верховного Совета Российской Федерации
от 27.12.1991 N 2123-1 "О распространении действия Закона РСФСР "О
социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска"
прошу предоставить _______________________________________________________
(наименование выплаты)
Выплату прошу произвести: через кредитное учреждение ____________ на счет N
┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…
или по месту жительства через отделение почтовой связи N __________________
(нужное подчеркнуть).
К заявлению прилагаю: _____________________________________________________
Пенсию от органов Министерства обороны РФ или других силовых ведомств
________________ (получаю, не получаю), кормилец ______________ (получал,
не получал).