Руководителю (уполномоченного органа)
____________________________ района
города
от ________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________
(категория получателя)
зарегистрированного(ой) по адресу:
__________________________________
паспорт: серия _____ N ___________
выдан ____________________________
телефон __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Постановлением Верховного Совета Российской Федерации
от 27.12.1991 N 2123-1 "О распространении действия Закона РСФСР "О
социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска"
прошу назначить ___________________________________________________________
(наименование выплаты)
Выплату прошу произвести: через кредитное учреждение___________ на счет N:
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
или по месту жительства через отделение почтовой связи N __________________
(нужное подчеркнуть).
К заявлению прилагаю:___________________ Правильность сообщаемых сведений
подтверждаю.
Подпись ______________________ Дата _______________________
Заявление и документы приняты ________________________ 20___ г.