Недействующий

Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежемесячной компенсации семьям, потерявшим кормильца из числа граждан из подразделений особого риска" (с изменениями на 12 ноября 2019 года)



Приложение N 3
к Административному регламенту
министерства социально-демографической
и семейной политики Самарской области
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежемесячной компенсации семьям,
потерявшим кормильца из числа граждан
из подразделений особого риска"


                                      Руководителю (уполномоченного органа)

                                        ____________________________ района

                                                                     города

                                        от ________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                        ___________________________________

                                              (категория получателя)

                                         зарегистрированного(ой) по адресу:

                                         __________________________________

                                         паспорт: серия _____ N ___________

                                         выдан ____________________________

                                         телефон __________________________


                                 ЗАЯВЛЕНИЕ


В  соответствии  с  Постановлением  Верховного  Совета Российской Федерации

от   27.12.1991   N  2123-1  "О  распространении  действия  Закона РСФСР "О

социальной  защите  граждан,  подвергшихся  воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС" на граждан из подразделений особого риска"

прошу назначить ___________________________________________________________

                 (наименование выплаты)


Выплату прошу произвести: через кредитное учреждение___________ на счет N:


┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ 

└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…


или по месту жительства через отделение почтовой связи N __________________

(нужное подчеркнуть).

К  заявлению  прилагаю:___________________ Правильность сообщаемых сведений

подтверждаю.

Подпись ______________________ Дата _______________________


    Заявление и документы приняты ________________________ 20___ г.