РАСПОРЯЖЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
_____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
N _________
Дата ________
Лицевой счет (идентификационный номер)
Ф.И.О. заявителя
Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность
Адрес
Категория
заявителя
Прекратить предоставление ежемесячной денежной выплаты в соответствии с
постановлением Правительства Самарской области
от _______ N ______ "_________________________________________".
Дата прекращения предоставления ежемесячной денежной выплаты______
Основания прекращения предоставления ежемесячной денежной выплаты:
___________________________________________________________________________
Специалист:__________
Специалист:__________
Руководитель уполномоченного органа
(уполномоченное лицо)______________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
М.П.