РАСПОРЯЖЕНИЕ
О НАЗНАЧЕНИИ (ОБ ОТКАЗЕ В НАЗНАЧЕНИИ)
ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
_____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
N
Дата
Лицевой счет (идентификационный номер)
Ф.И.О. заявителя
Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность
Адрес
Категория
Заявителя
назначить ежемесячную денежную выплату в соответствии с постановлением
Правительства Самарской области от _______
N ______ "____________________________________________________".
Срок предоставления ежемесячной денежной выплаты с ______по_______
Сумма к выплате__________________
___________________________________________________________________________
(способ выплаты с указанием реквизитов кредитной организации)
отказать в назначении ежемесячной денежной выплаты в соответствии с
постановлением Правительства Самарской области
от _______ N ______ "_________________________________________".
Основания отказа в назначении (прекращении предоставления) ежемесячной
денежной выплаты:
___________________________________________________________________________
Специалист:__________
Специалист:__________
Руководитель уполномоченного органа