Точный
Действующий

Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежемесячной доплаты к пенсии лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления Самарской (Куйбышевской) области" (с изменениями на 9 октября 2019 года)



Приложение 10
к Административному регламенту
министерства социально-демографической и семейной политики
Самарской области по предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежемесячной доплаты к пенсии лицам,
замещавшим должности в органах государственной власти
и управления Самарской (Куйбышевской) области"


(в ред. Приказа министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области от 19.07.2016 N 338)



           Опросный лист заявителя от "____" ________________г.


 1.                          Сведения о заявителе


1.1  Фамилия                    ___________________________________________

1.2  Имя                        ___________________________________________

1.3  Отчество                   ___________________________________________

1.4  Дата рождения              ___________________________________________

 2.                       Место жительства заявителя

2.1  Область                    ___________________________________________

2.2  Город (село, поселок)      ___________________________________________

2.3  Улица (переулок, проспект) ___________________________________________

2.4  N дома                     ___________________________________________

2.5  Корпус                     ___________________________________________

2.6  N квартиры                 ___________________________________________

 3.                   Сведения о члене семьи заявителя <*>

3.1  Фамилия                    ___________________________________________

3.2  Имя                        ___________________________________________

3.3  Отчество                   ___________________________________________

3.4  Дата рождения              ___________________________________________

3.5  Степень родства            ___________________________________________

 4.                 Место жительства члена семьи заявителя

4.1  Область                    ___________________________________________

4.2  Город (село, поселок)      ___________________________________________

4.3  Улица (переулок, проспект) ___________________________________________

4.4  N дома                     ___________________________________________

4.5  Корпус                     ___________________________________________

4.6  N квартиры                 ___________________________________________

 5.                            Опрос заявителя

5.1. Территориальный  орган   Пенсионного  фонда   Российской  Федерации  в