Министру социально-демографической и
семейной политики Самарской области
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
домашний адрес: ______________________
______________________________________
телефон: _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу возобновить выплату ежемесячной доплаты к назначенной мне пенсии
по _______________________________________________________________________,
(вид пенсии)
установленной в соответствии с Законом Самарской области "О ежемесячной
доплате к пенсии лицам, замещавшим должности в органах государственной
власти и управления Самарской (Куйбышевской) области". Ежемесячную доплату
к пенсии получал(а) вместе с пенсией
с ________________ по _________________.
Выплата доплаты приостановлена (прекращена) с _________________________
в связи с ________________________________________________________________.
(указывается основание)
При поступлении на работу, выезде на постоянное место жительства за
пределы Самарской области обязуюсь сообщить об этом министерство
социально-демографической и семейной политики Самарской области в
установленные законом сроки.
К заявлению приложены:
1. Копия трудовой книжки на ___ л.
2. Иные документы: ___________________________________________________
"___" ____________ г. _______________________
(подпись заявителя)