Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежемесячной доплаты к пенсии лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления Самарской (Куйбышевской) области" (с изменениями на 9 октября 2019 года)

                                              В Министерство социально-

                                        демографической и семейной политики

                                                  Самарской области

                                     от ___________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     домашний адрес: ______________________

                                     ______________________________________

                                     телефон: _____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу доплату к пенсии перечислять в __________________________________

                                       (наименование кредитного учреждения)

N            /

на лицевой счет N _________________________________________________________

    "___" ____________ г.               ___________________________________

                                                (подпись заявителя)

    Документы приняты

    "___" ___________ г. __________________________________________________

                         (подпись должностного лица, принявшего документы)