Министру социально-демографической и
семейной политики Самарской области
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
домашний адрес: ______________________
______________________________________
телефон: _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Самарской области "О ежемесячной доплате к
пенсии лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и
управления Самарской (Куйбышевской) области" прошу установить мне
ежемесячную доплату к страховой пенсии, назначенной в соответствии с
Федеральным законом "О страховых пенсиях"
___________________________________________________________________________
(вид пенсии)
При поступлении на государственную (муниципальную) службу, выезде на
постоянное местожительство за пределы Самарской области обязуюсь сообщить
об этом в орган исполнительной власти Самарской области, осуществляющий
реализацию государственной политики в сфере социальной защиты населения, в
установленные законом сроки.
К заявлению приложены:
1. Копия трудовой книжки.
2. Заявление о перечислении доплаты на лицевой счет.
3. Иные документы:
"___" __________ ___ г. ___________________________________________________
(подпись заявителя)
Документы приняты
"___" __________ ___ г. ___________________________________________________