Бланк государственного бюджетного ________________________________
учреждения Самарской области - (Ф.И.О. льготополучателя)
центра социального обслуживания ________________________________
граждан пожилого возраста и (адрес)
инвалидов
Уведомление о постановке на учет (снятии с учета) на получение путевки на санаторно-курортное лечение
№ ______ от «___»__________ 20__ г.
Уважаемый(ая) ___________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
Вы поставлены на учет (сняты с учета) в __________________________________________________
(наименование государственного бюджетного учреждения)
для обеспечения путевкой на санаторно-курортное лечение, профиль
заболевания _____________________________________________________________.
Основание (указываются реквизиты документа, на основании которого льготнику выдано уведомление):
справка лечебно-профилактического учреждения №___ от «__»____20__г.
Справки по телефону: _____________________________________________________
Директор учреждения_______ _____________________ «__»______ 20__ г.
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
--------------------------------------------------------------------------
Отрывной талон к уведомлению о постановке на учет (снятии с учета) на получение путевки на санаторно-курортное лечение
№ _____ от «___»___________ 20__ г.,
выданному ________________________________________________________________
(Ф.И.О. специалиста государственного бюджетного учреждения)
Уведомление получено _____________________________________________________
(Ф.И.О. льготополучателя)
Примечание. Выдается льготополучателю, либо лицу, представляющему его интересы. Отрывной талон к уведомлению о постановке на учет (снятии с учета) на получение путевки на санаторно-курортное лечение хранится в ЦСО.