АКТ обследования жилищно-бытовых условий проживания инвалида
от «___» ___________ 20__ г. г. Самара
Гр._______________________________________________________________,
зарегистрированный(ая) по адресу: ____________________________________,
проживающий(ая) по адресу: _________________________________________.
Паспорт серия ________ № ____________ выдан ________________________.
Число, месяц, год рождения __________________________________________.
Категория _________________________________________________________.
Жилищно-бытовые условия проживания, причина обращения, потребность в ремонте жилого помещения в части приспособления к физическим возможностям __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________.
Когда, какая и кем предоставлялась материальная помощь на проведение ремонта жилого помещения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________.
Заключение специалиста _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________.
_____________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
С настоящим актом ознакомлен(а):
_____________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Руководитель Управления __________________________________________
________________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)