Об утверждении Порядка предоставления в 2014 году единовременной социальной выплаты на проведение ремонта индивидуальных жилых домов и жилых помещений в многоквартирных домах в части их приспособления к физическим возможностям инвалидов (с изменениями на 6 февраля 2015 года)

Приложение № 2
к Порядку предоставления в 2014 году единовременной
социальной выплаты на проведение ремонта
индивидуальных жилых домов и жилых помещений в
многоквартирных домах в части их приспособления к
физическим возможностям инвалидов

Заявление о предоставлении в 2014 году единовременной социальной выплаты на проведение ремонта индивидуальных жилых домов (жилых помещений в многоквартирных домах) в части их приспособления к физическим возможностям инвалидов

     Прошу предоставить единовременную социальную выплату на ремонт индивидуального жилого дома (жилого помещения в многоквартирном доме), расположенного по адресу: __________________________________________
_________________________________________________________________,
                                                       (указать адрес)
в котором требуется провести следующие виды ремонтных работ:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                                       (перечень необходимых работ)

     К заявлению прилагаются:
     1) ___________________________________________________________;
     2) ___________________________________________________________;
     3) ___________________________________________________________;
     4) ___________________________________________________________;
     5) ___________________________________________________________.

     Денежные средства прошу перечислить на лицевой счет:
     № ______________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
                                               (указать реквизиты банка)

«___» _____________ 20__ г.                      _____________________________
                                                                                           (подпись заявителя)

     Согласен с обработкой моих персональных данных для целей предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством в течение срока действия мер социальной поддержки.
     С целью предоставления мер социальной поддержки даю согласие на действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе и передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
     Не возражаю против сообщения моих персональных данных в организации, которым данные сведения необходимы для осуществления деятельности в течение срока действия мер социальной поддержки.
     Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.

«___»________________20___г.                   __________________
                                                                                   (подпись заявителя)

----------------------------------------------------------------------------------------------------

Заявление _________________________________________________________,
                                                               (фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: _____________________________________________
__________________________________________________________________,
                                                                 (адрес)
с приложением документов принято «___» ___________________ 20___ г.,
зарегистрировано под номером _______________________________________.

_______________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)