Полное название
учреждения здравоохранения
адрес, телефон (штамп)
Врачебное свидетельство серия 36 В N
о состоянии здоровья иностранного гражданина, лица без гражданства, членов
его семьи
(нужное подчеркнуть)
для получения разрешения на временное проживание, вида на жительство,
разрешения на работу
(нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(Фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
Дата рождения (число, месяц, год) _________________________________________
Название, серия и номер документа, удостоверяющего личность _______________
___________________________________________________________________________
Прибывший(ая) из __________________________________________________________
(Страна постоянного или преимущественного проживания)
Планируемый период пребывания в Российской Федерации ______________________
Проживающий(ая) по адресу: ________________________________________________
осмотрен(а) врачом-дерматовенерологом _____________________________________
(Фамилия, инициалы врача)
Заключение: на момент осмотра проявлений сифилиса, хламидийной
лимфогранулемы, шанкроида, лепры не выявлено.
Результаты лабораторного исследования крови на сифилис от "___" ___________
20__ г. N __
________________________________ __________________________________________
(Метод исследования, результат) (Фамилия, инициалы врача, провод. исслед.)
Результаты лабораторного исследования на шанкроид, хламидийную лимфогранулему,
(нужное подчеркнуть)
лепру от "___" __________ 20__ г. N _______________________________________
(Метод исследования, результат)
_____________________________ _____________________________________________
(Фамилия, инициалы врача, провод. исслед.)
"___" _____________ 20__ г. _________________________________________________
(Дата проведения осмотра) (Подпись и личная печать врача дермато-венеролога)
Подпись главного врача ______________________________
Печать учреждения,
здравоохранения
Примечание:
1. Свидетельство действительно в течение трех месяцев со дня
проведения осмотра;
2. Если исследования на шанкроид, хламидийную лимфогранулему, лепру не
проводились, графы не заполняются.".