Действующий

Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Предоставление ежемесячной денежной выплаты на частичную компенсацию оплаты коммунальных услуг гражданам, проживающим на территории городского округа Самара" (с изменениями на 27 сентября 2023 года)

Типовой бланк опросного листа

Опросный лист заявителя от "____" ______________ 20__ г.

1. Сведения о заявителе

1.1. Фамилия _______________________________________

1.2. Имя _______________________________________

1.3. Отчество _______________________________________

1.4. Дата рождения _______________________________________

2. Место постоянного жительства заявителя

2.1. Область _______________________________________

2.2. Город (село, поселок) _______________________________________

2.3. Улица (переулок, проспект) _______________________________________

2.4. N дома _______________________________________

2.5. Корпус _______________________________________

2.6. N квартиры _______________________________________

3. Регистрация по месту пребывания

3.1. Область _______________________________________

3.2. Город (село, поселок) _______________________________________

3.3. Улица (переулок, проспект) _______________________________________

3.4. N дома, корпус _______________________________________

3.5. N квартиры _______________________________________

4. Проживание в жилых помещениях на правах собственности

4.1. Область _______________________________________

4.2. Город (село, поселок) _______________________________________

4.3. Улица (переулок, проспект) _______________________________________

4.4. N дома _______________________________________

4.5. Корпус _______________________________________

4.6. N квартиры _______________________________________

Прошу в целях предоставления мне муниципальной услуги на основании