Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежемесячного пособия на ребенка" (с изменениями на 28 декабря 2021 года)

_____________________________________

(наименование уполномоченного органа)

Дата обращения ____________________________________________________________

Заявитель _______________________(Ф.И.О.)

Адрес _____________________________________________________________________

Паспорт ______________ серия ________ номер _______________________________

или данные иного документа, удостоверяющего личность

Ребенок ______________________ (Ф.И.О.)

Свидетельство _____________________________________________________________

Вид пособия________________________________________________________________

Причина                                                        приостановки

(возобновления) _________________________________________________

Выплату пособия приостановить (возобновить).

(нужное подчеркнуть)

Руководитель уполномоченного органа

(уполномоченное лицо) _________ ______________

                      (подпись)    (Ф.И.О.)

Дата

М.П.

___________________________/________________/______"___________20_______ г.

(подпись должностного лица)    (Ф.И.О.)               (дата)