Бланк уполномоченного органа
____________________________
(Ф.И.О. получателя)
___________________________
(Почтовый адрес получателя)
Уведомление N______
о прекращении предоставления пособия
В связи с:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается причина отказа)
предоставление пособия ________________________________________ прекращено.
(Фамилия, имя ребенка)
Приложение: копия распоряжения о прекращении предоставления пособия
Руководитель уполномоченного органа __________ __________________________
(уполномоченное лицо) (подпись) (Ф.И.О.)
___________________________/____________________/"___" __________ 20__ года
(подпись должностного лица) (Ф.И.О.) (дата)