______________________________________
(наименование уполномоченного органа)
РАСПОРЯЖЕНИЕ
о прекращении выплаты пособия
Дата обращения ____________________________________________________________
Заявитель (получатель) _______________________ (Ф.И.О.)
Адрес _____________________________________________________________________
Паспорт ______________ серия ________ номер _______________________________
или данные иного документа, удостоверяющего личность
Ребенок ______________________ (Ф.И.О.)
Свидетельство _____________________________________________________________
Вид пособия _______________________________________________________________
Причина отказа ____________________________________________________________
Выплату пособия прекратить.
Руководитель уполномоченного органа (уполномоченное лицо)
______________ ______________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата
М.П.
___________________________/__________________/ _____"_________20_______ г.
(подпись должностного лица) (Ф.И.О.) (дата)