______________________________________
(наименование уполномоченного органа)
РАСПОРЯЖЕНИЕ
об отказе в предоставлении пособия
Дата обращения ____________________________________________________________
Заявитель _______________________________ (Ф.И.О.)
Адрес _____________________________________________________________________
Паспорт ______________ серия ________ номер _______________________________
или данные иного документа, удостоверяющего личность
Ребенок ______________________(Ф.И.О.)
Свидетельство _____________________________________________________________
Вид пособия _______________________________________________________________
Причина отказа ____________________________________________________________
в предоставлении пособия отказать.
Руководитель уполномоченного органа (уполномоченное лицо)
______________ ____________
(подпись) Ф.И.О.
Дата
М.П.
__________________________/________________/ ______"_________20______ года.
(подпись должностного лица) (Ф.И.О.) (дата)