Бланк уполномоченного органа
____________________________
(Ф.И.О. заявителя)
___________________________
(Почтовый адрес заявителя)
Уведомление N______
об отказе в предоставлении пособия
В связи с:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается причина отказа)
в предоставлении пособия ________________________________________ отказано.
(Фамилия, имя ребенка)
Приложение: копия распоряжения об отказе в назначении пособия
Руководитель уполномоченного органа __________ ____________________
(уполномоченное лицо) (подпись) (Ф.И.О.)
___________________________/____________________ / "___" ________20 ___года
(подпись должностного лица) (Ф.И.О.) (дата)