__________________________________________
(наименование уполномоченного органа)
ПРОТОКОЛ о предоставлении пособия
Самарская обл. _____________________ УСЗН/УСПИЗН
(наименование района)
Дата обращения ____________________________________________________________
Заявитель (получатель) ____________________________________________________
Категория заявителя _____________(Ф.И.О.)
Адрес _____________________________________________________________________
Паспорт ______________ серия ________________ номер _______________________
или данные иного документа, удостоверяющего личность
Ребенок ____________________ (Ф.И.О.)
Свидетельство __________ серия __________ номер ___________________________
Дата корректуры ___________________________________________________________
Вид пособия _______________________________________________________________
Размер, срок ______________________________________________________________
Через кредитную организацию ___________________________________
или через отделение связи N ___________________________________
(в случае предоставления ежемесячного пособия на ребенка)
Расчет произвел: __________
Расчет проверил: __________
Руководитель УСЗН _________
М.П
Дата
РАСПОРЯЖЕНИЕ ПО ДОХОДУ
На семью __________ проживающую по адресу
Получатель пособий на детей
Ф.И.О. заявителя код -