Руководителю Департамента социальной |
Заявление
о предоставлении социальной выплаты
Прошу предоставить социальную выплату в счет возмещения моих расходов, запланированных на осуществление мероприятий по улучшению условий моего проживания. Обязуюсь представить отчетные документы, подтверждающие их целевое использование.
К заявлению прилагаются <*>:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
Денежные средства прошу перечислить на мой лицевой счет N
___________________________________________________________________________
(указать реквизиты банка)
__________________________________________________________________________.
Заявление ________________________________________, проживающего по адресу:
(Ф.И.О.)
__________________________________________________________________________,
(адрес)
с приложением документов принято "____" _____________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)
Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях предоставления социальной выплаты в соответствии с постановлением Администрации городского округа Самара от ________________ N ______ "Об утверждении Порядка предоставления в 2014 году социальных выплат ветеранам Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов, вдовам инвалидов и участников Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов, бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны, проживающим на территории городского округа Самара, на проведение мероприятий, направленных на улучшение условий их проживания".
"___" ____________ 20___ г. ______________________
(подпись заявителя)
--------------------------------
<*> Указываются документы в соответствии с пунктами 2.10.3 и 2.11 Порядка предоставления в 2014 году социальных выплат ветеранам Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов, вдовам инвалидов и участников Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов, бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны, проживающим на территории городского округа Самара, на проведение мероприятий, направленных на улучшение условий их проживания.