Главе Администрации городского округа Самара |
Заявление
о предоставлении единовременной социальной выплаты на ремонт жилого помещения
(в редакции Постановления Администрации городского округа Самара от 06 февраля 2015 г. № 93)
Прошу предоставить единовременную социальную выплату на ремонт
_______________________________________________________________________
(адрес жилого помещения)
К заявлению прилагаются*:
1.
2.
3.
Денежные средства прошу перечислить на лицевой счет № _____________________________________________________________________
(указать реквизиты банка)
_____________________________________________________________________
«___» ____________ 20___ г. ______________________
(подпись заявителя)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
* указываются документы в соответствии с пунктом 2.2 Порядка предоставления единовременных социальных выплат в 2014 году на проведение ремонта индивидуальных жилых домов и жилых помещений в многоквартирных домах ветеранам Великой Отечественной войны 1941-1945 годов, проживающим в городском округе Самара, неспособным выполнить его самостоятельно.
Заявление ___________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: ______________________________________________
(адрес)
с приложением документов принято «____» _____________ 20__ г.
зарегистрировано под номером ____________________________________________
______________________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)
Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях предоставления компенсационной выплаты в соответствии с постановлением Администрации городского округа Самара от ___№____«Об утверждении Порядка предоставления единовременных социальных выплат в 2014 году на проведение ремонта индивидуальных жилых домов и жилых помещений в многоквартирных домах ветеранам Великой Отечественной войны 1941-1945 годов, проживающим в городском округе Самара, неспособным выполнить его самостоятельно».