Об утверждении Порядка предоставления единовременных социальных выплат в 2014 году на проведение ремонта индивидуальных жилых домов и жилых помещений в многоквартирных домах ветеранам Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов, проживающим в городском округе Самара, неспособным выполнить его самостоятельно (с изменениями на 6 февраля 2015 года)

Приложение № 1
к Порядку предоставления единовременных социальных выплат
в 2014 году на проведение ремонта индивидуальных жилых домов и
жилых помещений в многоквартирных домах ветеранам
Великой Отечественной войны 1941-1945 годов, проживающим в
городском округе Самара, неспособным выполнить его самостоятельно

Заявление
о предоставлении единовременной социальной выплаты на ремонт жилого помещения

(в редакции Постановления Администрации городского округа Самара от 06 февраля 2015 г. № 93)

Прошу предоставить единовременную социальную выплату на ремонт

_______________________________________________________________________

                                                        (адрес жилого помещения)

К заявлению прилагаются*:

1.

2.

3.

Денежные средства прошу перечислить на лицевой счет № _____________________________________________________________________

(указать реквизиты банка)

_____________________________________________________________________

«___» ____________ 20___ г.                                         ______________________

                                                                                                             (подпись заявителя)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------     

* указываются документы в соответствии с пунктом 2.2 Порядка предоставления единовременных социальных выплат в 2014 году на проведение ремонта индивидуальных жилых домов и жилых помещений в многоквартирных домах ветеранам Великой Отечественной войны 1941-1945 годов, проживающим в городском округе Самара, неспособным выполнить его самостоятельно.

Заявление ___________________________________________________________,

                                                              (фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: ______________________________________________

                                                                                           (адрес)

с приложением документов принято «____»  _____________ 20__ г.

зарегистрировано под номером ____________________________________________

______________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях предоставления компенсационной выплаты в соответствии с постановлением Администрации городского округа Самара от ___№____«Об утверждении Порядка предоставления единовременных социальных выплат в 2014 году на проведение ремонта индивидуальных жилых домов и жилых помещений в многоквартирных домах ветеранам Великой Отечественной войны 1941-1945 годов, проживающим в городском округе Самара, неспособным выполнить его самостоятельно».