Об утверждении Порядка предоставления единовременных социальных выплат в 2014 году на проведение ремонта индивидуальных жилых домов и жилых помещений в многоквартирных домах ветеранам Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов, проживающим в городском округе Самара, неспособным выполнить его самостоятельно (с изменениями на 6 февраля 2015 года)

Приложение № 2
к Порядку предоставления единовременных социальных выплат
в 2014 году на проведение ремонта индивидуальных жилых домов и
жилых помещений в многоквартирных домах ветеранам
Великой Отечественной войны 1941-1945 годов, проживающим в
городском округе Самара, неспособным выполнить его самостоятельно

Акт обследования

     от «___» ___________ 20__ г.                                                                  г. Самара

     гр._______________________________________________________________,

     проживающий (ая) по адресу: ________________________________________.

     Паспорт серия ________ № ____________ выдан  _______________________

     Число, месяц, год рождения__________________________________________  

     категория _________________________________________________________

     Семейное положение _______________________________________________
     __________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия проживания, причина обращения, потребность в ремонте жилого помещения

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

     Когда, какая и кем оказывалась материальная помощь ____________________
     __________________________________________________________________

     Заключение специалиста _____________________________________________
_____________________________________________________________________
      _____________    _______________________
            (подпись)             (расшифровка подписи)

     С настоящим актом ознакомлен(а):
      _____________    _______________________
            (подпись)              (расшифровка подписи)

Руководитель Управления __________________________________________
________________   __________________________
         (подпись)                    (расшифровка подписи)