В министерство культуры
Самарской области
Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица с указанием его
___________________________________________________________________________
организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество)
является заказчиком работ _________________________________________________
(указать наименование работ в соответствии
___________________________________________________________________________
с проектной документацией, согласованной в установленном порядке)
___________________________________________________________________________
просит рассмотреть документацию для выдачи, продления действия,
___________________________________________________________________________
возобновления действия разрешения на проведение работ по сохранению объекта
___________________________________________________________________________
культурного наследия (нужное подчеркнуть и указать наименование
___________________________________________________________________________
и местонахождение объекта культурного наследия)
Обоснование необходимости проведения работ, с указанием их цели и
предполагаемого характера _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Фактический адрес заказчика работ _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес заказчика работ (если он отличается от фактического
адреса) ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения об ОГРН, ИНН организации, с которой заключен договор на
выполнение работ по сохранению объекта культурного наследия _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактная информация (для уведомления о выдаче (об отказе в выдаче)
разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия и
почтовой отправки) ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес _________________________________________________________________
Телефон (если имеется) ________________________________________________
Способ получения разрешения либо письма об отказе в выдаче разрешения
(нужное подчеркнуть): _____________________________________________________
по почте;
посредством личного обращения (нарочным)
____________________________________________________ (подпись, расшифровка)
___________________________________________________________________________
____________________________________________
К заявлению прилагаются: (указать прилагаемые документы и количество
экземпляров):
___________________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
"__" _______________ 20__ г.
М.П. (для юридического лица)
Вх. N ________________________________________ "__" ___________ 20__ г.
(заполняется специалистом приемной)