(в ред. Постановления Правительства Самарской области от 22.07.2019 N 499)
Руководителю департамента управления делами
Губернатора Самарской области и Правительства
Самарской области
от __________________________________________
_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного по адресу:
_____________________________________________
_____________________________________________
(указывается регистрация по месту жительства)
ИНН: ________________________________________
Номер телефона: _____________________________
Заявление
Прошу выплатить мне денежное вознаграждение за добровольную сдачу
незаконно хранящегося оружия, боеприпасов, взрывчатых веществ и взрывных
устройств (нужное подчеркнуть), а именно:
_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование сданного оружия, боеприпасов,
взрывчатых веществ и взрывных устройств согласно заключению
территориального органа Министерства внутренних дел Российской
Федерации в Самарской области)
Выплату прошу произвести: _____________________________________________
(указывается номер банковского счета
___________________________________________________________________________
и наименование кредитной организации, в которой открыт банковский счет,
___________________________________________________________________________