Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление мер социальной
поддержки по оплате жилого
помещения и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан"
Типовая форма заявления о
предоставлении муниципальной услуги
Муниципальное казенное учреждение |
Заявление
В соответствии с постановлением Главы городского округа Самара от 26.02.2009 N 170 "Об утверждении Положения о мерах социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг из средств бюджета городского округа Самара, предоставляемых отдельным категориям граждан, проживающих в городском округе Самара" прошу предоставить (перерассчитать) мне (и членам моей семьи) ежемесячную денежную выплату на оплату жилого помещения и коммунальных услуг по основанию
___________________________________________________________
(категория льготника)
в соответствии с представленными мною документами.
Выплату прошу производить через банк__________на счет N________________
___ через отделение почтовой связи________________
Членами моей семьи прошу считать:
N п/п | Фамилия, имя, отчество (степень родства) | Год рождения |
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.
Срок назначения ЕДВ: с ______________20___ г. по ______________ 20___ г.
Подпись ________________________ Дата ____________________
_______________________________________ рег. N _________
Подпись лица, принявшего заявление дата
________________________________________ корешок-расписка ___________________
Заявление принято __________ 20___ г., рег. N ____________
Срок переоформления ЕДВ: с __________ 20___ г. по_____________ 20___ г.
Специалист _________________________
фамилия и.о.
Обязуюсь извещать Управление в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, утрата права на получение ЕДВ-ЖКУ, реализация права на получение ЕДВ-ЖКУ из другого бюджета по иным основаниям и в других случаях) и в подтверждение представлять документы в течение 10 (десяти) дней со дня наступления указанных обстоятельств.
Согласен с обработкой моих персональных данных для целей предоставления мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством и Законом о защите персональных данных в течение срока действия мер социальной поддержки.
С целью предоставления мер социальной поддержки даю согласие на действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе и передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.
Не возражаю против сообщения моих персональных данных в организации, которым данные сведения необходимы для осуществления деятельности в течение срока действия мер социальной поддержки.
Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.
_________________________
Подпись заявителя Дата
И.о. первого заместителя Главы
городского округа Самара
А.В.Прямилов