┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │
│ Герб Самарской области │
│ │
│ МИНИСТЕРСТВО ЛЕСНОГО ХОЗЯЙСТВА, ОХРАНЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ │
│ СРЕДЫ И ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ │
│ САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ │
│ │
│ Экз. N ___ │
│ │
│ Разрешение N ____________ │
│ на выброс вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух │
│ │
│ На основании приказа Министерства лесного хозяйства, охраны │
│среды и природопользования Самарской области от N │
│ _______________________________________________________________________ │
│ наименование органа исполнительной власти субъекта РФ │
│ │
│ │
│ │
│ _______________________________________________________________________ │
│ для юридического лица - полное наименование, организационно-правовая │
│ форма, место нахождения, государственный регистрационный номер записи │
│ о создании юридического лица, для индивидуального предпринимателя - │
│ фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального │
│ предпринимателя, место его жительства, данные документа, удостоверяющего│
│ его личность, основной государственный регистрационный номер записи │
│ о государственной регистрации предпринимателя, идентификационный │