(в ред. Постановления Губернатора Самарской области от 01.04.2021 N 87)
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
____________________________
(наименование города, района)
____________________________
____________________________
(наименование награды)
1. Фамилия, _______________________________________________________________
имя, отчество _____________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(точное наименование организации)
3. Пол ____________ 4. Дата рождения _________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения__________________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район, поселок,
село, деревня)
6. Образование_____________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного
заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание___________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Какими наградами награжден(а) и даты награждений _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________