Сводный реестр оказанных услуг не застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам при оказании медицинской помощи в условиях стационара в экстренной форме при внезапных острых заболеваниях, состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента, входящих в базовую программу обязательного медицинского страхования, | |||||
за | 20 | года | |||
Наименование юридического лица: | |||||
Шифр КСГ | Ф.И.О. пациента | Дата рождения пациента | Дата госпитализации | Дата выписки | Стоимость услуги в соответствии с прейскурантом, действующим на дату оказания услуги, рублей | Коэффициент изменения тарифа (в соответствии с протоколом врачебной комиссии, в %) | Стоимость оказанной услуги, рублей |
Руководитель | |||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||
Главный бухгалтер | |||||
М.П. | (подпись) | (расшифровка подписи) | |||
(контактный телефон) | |||||