Заместителю главы городского округа
- руководителю Департамента опеки,
попечительства и социальной поддержки
Администрации городского округа Самара
________________________________________
от _____________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: _________________
________________________________________
________________________________________
(адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о нуждаемости в установке приборов учета горячего
водоснабжения и (или) приборов учета холодного водоснабжения
Прошу включить меня в список нуждающихся в установке приборов
учета горячего и (или) холодного водоснабжения в связи с нуждаемостью в
установке приборов учета водоснабжения по адресу:
___________________________________________________________________________
Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях
предоставления компенсационной выплаты в соответствии с постановлением
Администрации городского округа Самара от ______ N____ "Об утверждении
Порядка предоставления компенсационных выплат на установку индивидуальных
приборов учета горячего и (или) холодного водоснабжения участникам
(инвалидам) Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов, вдовам
участников (инвалидов) Великой Отечественной войны 1941 - 1945 годов,
проживающим на территории городского округа Самара".
"___"____________ 20___ г. ______________________