Заместителю главы городского округа
- руководителю Департамента опеки,
попечительства и социальной поддержки
Администрации городского округа Самара
________________________________________
от _____________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: _________________
________________________________________
________________________________________
(адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении компенсационной выплаты
Прошу предоставить компенсационную выплату в счет возмещения
расходов на установку индивидуальных приборов учета
____________________________________ водоснабжения по адресу:
____________________________________________________________
Компенсационную выплату прошу перечислить на мой лицевой счет
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются <*>:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
Даю согласие на обработку моих персональных данных в целях
предоставления компенсационной выплаты в соответствии с постановлением
Администрации городского округа Самара от _____ N _____ "Об утверждении
Порядка предоставления компенсационных выплат на установку индивидуальных