(в ред. Постановления Администрации городского округа Самара от 23.03.2018 N 182)
ОПРОСНЫЙ ЛИСТ
ЗАЯВИТЕЛЯ ОТ "____" ________________г.
1. | Сведения о заявителе | |
1.1. | Фамилия | |
1.2. | Имя | |
1.3. | Отчество | |
1.4. | Дата рождения | |
2. | Место постоянного жительства заявителя | |
2.1. | Область | |
2.2. | Город (село, поселок) | |
2.3. | Улица (переулок, проспект) | |
2.4. | N дома | |
2.5. | Корпус | |
2.6. | N квартиры | |
3. | Регистрация по месту пребывания | |
3.1. | Область | |
3.2. | Город (село, поселок) | |
3.3. | Улица (переулок, проспект) | |
3.4. | N дома, корпус | |
3.5. | N квартиры | |
4. | Проживание в жилых помещениях на правах собственности | |
4.1. | Область | |
4.2. | Город (село, поселок) | |
4.3. | Улица (переулок, проспект) | |
4.4. | N дома | |
4.5. | Корпус | |
4.6. | N квартиры |
Подпись заявителя ______________________
Ф.И.О. должностного лица, проводившего опрос _____________________________
___________________________________________________ Подпись ______________