Действующий

Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Оказание единовременной материальной помощи гражданам, зарегистрированным на территории городского округа Самара, пострадавшим в результате стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций" (с изменениями на 27 сентября 2023 года)



Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Оказание единовременной материальной помощи гражданам,
зарегистрированным на территории городского округа Самара,
пострадавшим в результате стихийных бедствий и других
чрезвычайных ситуаций"


(в ред. Постановления Администрации городского округа Самара от 23.03.2018 N 182)



ОПРОСНЫЙ ЛИСТ

ЗАЯВИТЕЛЯ ОТ "____" ________________г.

1.

Сведения о заявителе

1.1.

Фамилия

1.2.

Имя

1.3.

Отчество

1.4.

Дата рождения

2.

Место постоянного жительства заявителя

2.1.

Область

2.2.

Город (село, поселок)

2.3.

Улица (переулок, проспект)

2.4.

N дома

2.5.

Корпус

2.6.

N квартиры

3.

Регистрация по месту пребывания

3.1.

Область

3.2.

Город (село, поселок)

3.3.

Улица (переулок, проспект)

3.4.

N дома, корпус

3.5.

N квартиры

4.

Проживание в жилых помещениях на правах собственности

4.1.

Область

4.2.

Город (село, поселок)

4.3.

Улица (переулок, проспект)

4.4.

N дома

4.5.

Корпус

4.6.

N квартиры


Подпись заявителя ______________________

Ф.И.О. должностного лица, проводившего опрос _____________________________

___________________________________________________ Подпись ______________