(в ред. Постановления Администрации городского округа Самара от 23.03.2018 N 182)
Первому заместителю главы
городского округа Самара
от ______________________________________
________________________________________,
зарегистрированного по адресу: __________
_________________________________________
_________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной материальной помощи
________________________ 20_____ г. произошло стихийное бедствие
(чрезвычайная ситуация) ___________________________________________________
указать, что именно: (пожар, взрыв и т.п.) ______________________________,
в результате которого пострадали __________________________________________
__________________________________________________________________________.
Прошу рассмотреть вопрос о выделении мне (моей семье) материальной
помощи.
Согласен с обработкой моих персональных данных для целей предоставления
мер социальной поддержки в соответствии с действующим законодательством в
течение срока действия мер социальной поддержки.
С целью предоставления мер социальной поддержки даю согласие на
действия (операции) с персональными данными, включая сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение (в том числе и передачу), обезличивание, блокирование,
уничтожение персональных данных.
Не возражаю против сообщения моих персональных данных в организации,
которым данные сведения необходимы для осуществления деятельности в течение
срока действия мер социальной поддержки.
Настоящее заявление может быть отозвано мной в письменной форме.