Об утверждении Административного регламента предоставления министерством культуры Самарской области государственной услуги "Выдача в случаях, установленных Федеральным законом...(с изменениями на 25 марта 2014 года)

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления министерством культуры
Самарской области государственной услуги
"Выдача в случаях, установленных
Федеральным законом от 25.06.2002 N 73-ФЗ
"Об объектах культурного наследия
(памятниках истории и культуры)
народов Российской Федерации",
разрешений на проведение землеустроительных,
земляных, строительных, мелиоративных,
хозяйственных и иных работ"

                                  В министерство культуры Самарской области
                                  от ______________________________________
                                  _________________________________________
                                          (для физических лиц - Ф.И.О.,
                                       паспортные данные, адрес регистрации
                                   по месту жительства, контактный телефон;
                                    для юридических лиц - место нахождения,
                                                        контактный телефон)

Заявление

Прошу выдать разрешение на возобновление __________________________________
____________________________________________________________________ работ.
(указать вид работ - землеустроительных, земляных, строительных, мелиоративных, хозяйственных, иных)

Приложение ________________________________________________________________
                                                       (перечень прилагаемых документов
___________________________________________________________________________
 (в соответствии с пунктом 2.6.2 настоящего Административного регламента)
__________________________________________________________________________.
               с указанием количества листов и экземпляров)
___________         __________________ ____________________________________
(должность)                        (подпись)                              (расшифровка подписи)

М.П. (для юридического лица)

"__" ________________ 20__ г.

Вх. N ___________________________________ "__" ____________________ 20__ г.
             (заполняется специалистом приемной)