По адресу:_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: распоряжения N __ от_________ 20__ г. министра экономического
развития, инвестиций и торговли Самарской области
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена _________________ проверка в отношении:
___________________________________________________________________________
(плановая / внеплановая, документарная / выездная)
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"___" _________ 20__ г. с ______ час._______ мин. до ________ час.____ мин.
Продолжительность______
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
(рабочих дней)
Акт составлен: министерством экономического развития, инвестиций и торговли
Самарской области__________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)
или органа муниципального контроля)
С копией распоряжения / приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):
___________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки: _________________________________________________________________