Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту санаторно-курортного лечения и обратно отдельным категориям граждан, проживающих на территории Самарской области, включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, не отказавшихся от получения социальной услуги" (с изменениями на 5 октября 2017 года)

                                   В министерство социально-демографической

                                    и семейной политики Самарской области

    Представитель:            _____________________________________________

_________________________,        (Ф.И.О.   льготополучателя   полностью)

  (Ф.И.О. полностью)          ____________________________________________,

паспорт: серия ____N ____     проживающего по адресу:

выдан                         ____________________________________________,

(кем,    когда) _________,                       (индекс)

дата рождения ___________,    ____________________________________________,

место рождения __________                   (город, район, село)

________________________,     улица _____________________________________,

контактный                    дом ___________, корпус________, кв. _______,

телефон:_________________     контактный телефон: _______________________,

                              паспорт (свидетельство): серия ________N ____

                              выдан (кем, когда) __________________________

                              ____________________________________________,

                              дата рождения_______________________________,

                              место рождения______________________________,

                              являющегося инвалидом_________________группы,

                                                  (ребенком-инвалидом),

                              ветераном____________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  возместить  мне  расходы,  связанные  с  приобретением проездных

документов      за      счет     собственных     средств,     на     проезд

с ______________ по ________________ по маршруту _________________________,

с ______________ по ________________ по маршруту _________________________,

к месту лечения: __________________________________________________________

                   (наименование  лечебного  учреждения  либо санатория

                            и города, где оно (он) находится)