Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление бесплатного проезда на междугородном транспорте к месту санаторно-курортного лечения и обратно отдельным категориям граждан, проживающих на территории Самарской области, включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, не отказавшихся от получения социальной услуги" (с изменениями на 5 октября 2017 года)

Бланк органа местного

   самоуправления

                                  РЕШЕНИЕ

                    N _____ от "____"________ 20___ г.

__________________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

дата рождения ____________________________________________________________,

проживающий по адресу: ___________________________________________________,

категория ________________________________________________________________,

контактный телефон:_______________________________________________________,

дата обращения____________________________________________________________,

дата поступления заключения из ЦСО в орган местного самоуправления

__________________________________________________________________________,

идентификационный номер __________________________________________________,

паспорт (свидетельство): серия __________________ N _______________________

выдан (кем, когда)________________________________________________________,

представитель_____________________________________________________________,

отделение почтовой связи N _______________________________________________,

отделение банка __________________________________________________________,

                                  (номер отделения банка)

номер счета ______________________________________________________________,

вид компенсации __________________________________________________________,

сумма компенсации ___________________(____________________________) рублей.

Руководитель _________ _____________________  "____"_____________ 20____ г.

             (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.