Реквизиты заявителя
(наименование, адрес
(местонахождение) - для
юридических лиц, Ф.И.О.,
адрес места жительства -
для индивидуальных предпринимателей
и физических лиц)
Исх. от________ N ___________
поступило в____________________
дата____________N___________
ЗАЯВЛЕНИЕ на выдачу разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства | ||||||||||||||||
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства <*> | ||||||||||||||||
Маршрут движения | ||||||||||||||||
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная) | ||||||||||||||||
На срок | с | по | ||||||||||||||
На количество поездок | ||||||||||||||||
Характеристика груза: | Делимый | да | нет | |||||||||||||
Наименование <**> | Габариты | Масса | ||||||||||||||
Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)) | ||||||||||||||||
Параметры транспортного средства (автопоезда) | ||||||||||||||||
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) | Масса тягача (т) | Масса прицепа (полуприцепа) (т) | ||||||||||||||
Расстояние между осями | ||||||||||||||||
Нагрузка на оси (т) | ||||||||||||||||
Габариты транспортного средства (автопоезда): | ||||||||||||||||
Длина (м) | Ширина (м) | Высота (м) | Минимальный радиус поворота с грузом (м) | |||||||||||||
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия) | ||||||||||||||||
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час) | ||||||||||||||||
Банковские реквизиты | ||||||||||||||||
Оплату гарантируем | ||||||||||||||||
(должность) | (подпись) | (фамилия) | ||||||||||||||
________________
* Для российских владельцев транспортных средств.
** В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).