Представление кандидата, выдвигаемого на присуждение премии Губернатора Самарской области педагогическим работникам образовательных учреждений Самарской области, наиболее успешно реализующим долгосрочные воспитательные проекты особой педагогической и общественной значимости
Сведения о кандидате:
Ф.И.О._____________________________________________________________________
Место работы ______________________________________________________________
(полное наименование учреждения в соответствии
с уставом (положением)
Дата рождения _____________________________________________________________
Паспортные данные _________________________________________________________
Наименование проекта, представленного кандидатом __________________________
Домашний адрес, индекс ____________________________________________________
Контактные телефоны _______________________________________________________
Наименование заявителя с указанием организационно-правовой
формы _____________________________________________________________________
Ф.И.О. руководителя, его должность ________________________________________
Юридический и фактический адрес заявителя _________________________________
Контактные телефоны _______________________________________________________
Подпись руководителя _______________ Печать
Дата подачи представления "__" ________ 20 ___ г.
-----------------------------------
<*> Подпись руководителя, дата подачи представления и печать заявителя обязательны.