(в ред. Приказа министерства здравоохранения Самарской области от 06.07.2021 N 14-н)
КАРТА
ВЫЗОВА НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ N ______
Время: | ||||||||
Получение вызова | Прибытие на место вызова | Начало транспортировки | Доставка в медицинскую организацию | Окончание вызова (свободен) | Вызов по связи | Возвращение в учреждение НМП | Километраж | Затраченное время на выполнение вызова |
Повод к вызову: ┌‰ Несчастный случай; ┌‰ Острое внезапное заболевание;
└… └…
┌‰ Обострение ┌‰ Экстренная перевозка; Причины выезда с опозданием: Отсутствие:
└… хронического └… ┌‰ Транспорта; ┌‰ Врача; ┌‰ Среднего медицинского персонала;
заболевания; └… └… └…
┌‰ Плановая ┌‰ Другое (указать): __________ ┌‰ Другое (указать):__________
└… перевозка; └… └…
ФИО пациента:_________________________________________________________ ┌═══‰ Возраст_______
______________________________________________________________________ Пол │ М │ лет
├═══┤
│ Ж │
└═══…
Проживает: Р-н_________________ г. ___________________________________ Место работы:____________________________
Ул.___________________________, Дом:______, Корпус:_______, Кв.:______ Серия и номер документа, удостоверяющего личность (при наличии)
_______________________________________________________________
Место регистрации больного: ┌‰ житель города;
└…
┌‰ сельской местности; ┌‰ приезжий; ┌‰ другое (указать)__________
└… └… └…
ЛПУ закрепления по страховому медицинскому полису:____________________
Травма: ┌‰ Уличная; ┌‰ Бытовая; ┌‰ Другая причина (указать):__________ Отравление:__________________________________________________
└… └… └… ┌══════════════════════════════════════════‰
│ Наличие клиники опьянения: ┌‰ Да; ┌‰ Нет │
│ └… └… │