Действующий

О внесении изменений в приказ министерства здравоохранения Самарской области от 11.10.2012 № 331 «Об организации оказания первичной медико-санитарной помощи в неотложной форме на дому взрослому населению учреждениями здравоохранения Самарской области»

Приложение N 4
к Порядку
организации оказания первичной
медико-санитарной помощи в неотложной форме
на дому взрослому населению учреждениями
здравоохранения Самарской области

Карта вызова неотложной медицинской помощи №______


Время:
Получение вызова	Прибытие на место вызова	Начало транспортировки	Доставка в медицинскую организацию	Окончание вызова (свободен)	Вызов по связи	Возвращение в учреждение НМП	Километраж	Затраченное время на выполнение вызова


Информация о вызове передачи (в поликлинику, в СЭС, в УВД, ответственному лицу, прочее):
Куда:	Дата, время:	Кто принял:	Кто передал:
1.
2.
3.

    Подпись больного (его законного представителя - указать степень родства) ФИО:____________
    - Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство)
с учетом риска возможных осложнений получено_________________________________________________
    - Согласие на бессрочное хранение и обработку персональных данных
в компьютерных системах (название медицинской организации) получено:_________________________