Недействующий

Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги «Организация отдыха и оздоровления детей в каникулярное время на базе муниципального автономного учреждения городского округа Самара «Детский оздоровительный лагерь «Волжский Артек»

Приложение № 2
к административному регламенту  предоставления муниципальной услуги
 «Организация отдыха и оздоровления детей в каникулярное время на базе
 муниципального автономного учреждения городского округа Самара
 «Детский оздоровительный лагерь «Волжский Артек»

Типовая форма заявления

В ______________________________________
________________________________________
(от Ф.И.О.)
________________________________________
(проживающего по адресу)
________________________________________
(телефон, адрес электронной почты)


Заявление

     Прошу выделить путевку моему ребенку __________________________
                                                                                            (Ф.И.О., дата рождения)
__________________________________________________________________,
свидетельство о рождении (паспортные данные) ребенка: серия_______________ № ______________, кем и когда выдан ____________
__________________________________________________________________,
зарегистрированному по адресу:______________________________________
                                                                            (полный адрес регистрации ребенка)
__________________________________________________________________,
проживающему по адресу:___________________________________________,
                                                                         (полный адрес, телефон контакта)
__________________________________________________________________,
в оздоровительное учреждение на _____________________________________
                                                                                        (месяц, год)
__________________________________________________________________.
                                           (при желании - название ДОЛ)


Необходимые документы прилагаю.

Я, __________________________________________________________,

согласен(на) на предоставление необходимых сведений, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах, проверку персональных данных и получение информации через соответствующие организации, действия (операции) с персональными данными, систематизацию, хранение, уточнение, использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.


«______»_______________20   г.             ___________________________

                                                                                         (подпись)