(в ред. Постановления Администрации городского округа Самара от 24.06.2016 N 889)
В отдел по предоставлению мер социальной поддержки
населения ________________ района муниципального
казенного учреждения городского округа Самара
"Центр обеспечения мер социальной поддержки
населения"_________________________ района
от _________________________________
_________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: _____________________
(адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
я,___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированная/ый: г. Самара, 443___ ул.______________________________
дом______ кв._____________,
фактически проживающая/ий:______________________________ дом_____ кв.____,
дата регистрации_____________________,
паспорт:________ N________________________________________________________
(дата выдачи)
_________________________________________________________________________,
(кем выдан паспорт)
выдан__________________________,
тел.:___________________________
Прошу назначить ежемесячную денежную выплату на частичную компенсацию
оплаты коммунальных услуг гражданам, проживающим на территории городского
округа Самара.
Денежную выплату прошу перечислить на мой лицевой счет (реквизиты):
__________________________________________________________________________