Типовой бланк опросного листа
Опросный лист заявителя от "____" _____________г.
1 | Сведения о заявителе | |
1.1 | Фамилия | ________________________________________ |
1.2 | Имя | ________________________________________ |
1.3 | Отчество | ________________________________________ |
1.4 | Дата рождения | ________________________________________ |
2 | Место постоянного жительства заявителя | |
2.1 | Область | ________________________________________ |
2.2 | Город (село, поселок) | ________________________________________ |
2.3 | Улица (переулок, проспект) | ________________________________________ |
2.4 | N дома | ________________________________________ |
2.5 | Корпус | ________________________________________ |
2.6 | N квартиры | ________________________________________ |
3 | Регистрация по месту пребывания | |
3.1 | Область | ________________________________________ |
3.2 | Город (село, поселок) | ________________________________________ |
3.3 | Улица (переулок, проспект) | ________________________________________ |
3.4 | N дома, корпус | ________________________________________ |
3.5 | N квартиры | ________________________________________ |
4 | Проживание в жилых помещениях на правах собственности | |
4.1 | Область | ________________________________________ |
4.2 | Город (село, поселок) | ________________________________________ |
4.3 | Улица (переулок, проспект) | ________________________________________ |
4.4 | N дома | ________________________________________ |
4.5 | Корпус | ________________________________________ |
4.6 | N квартиры | ________________________________________ |
Прошу в целях предоставления мне муниципальной услуги "Предоставление
мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг
отдельным категориям граждан" на основании статьи 7.2 Федерального закона
муниципальных услуг" запросить в порядке межведомственного взаимодействия в
___________________________________________________________________________
(наименование органа (организации), в распоряжении которого
находится документ (информация)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать любую информацию, которая может быть использована для
подготовки и направления запроса)
Подпись заявителя ______________________
Ф.И.О. должностного лица, проводившего опрос: _____________________________
_________________________________________________ Подпись _________________