Действующий

Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Предоставление мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан" (с изменениями на 16 октября 2023 года)



Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление мер социальной поддержки
по оплате жилого помещения и коммунальных
услуг отдельным категориям граждан"



Типовой бланк опросного листа

Опросный лист заявителя от "____" _____________г.

1

Сведения о заявителе

1.1

Фамилия

________________________________________

1.2

Имя

________________________________________

1.3

Отчество

________________________________________

1.4

Дата рождения

________________________________________

2

Место постоянного жительства заявителя

2.1

Область

________________________________________

2.2

Город (село, поселок)

________________________________________

2.3

Улица (переулок, проспект)

________________________________________

2.4

N дома

________________________________________

2.5

Корпус

________________________________________

2.6

N квартиры

________________________________________

3

Регистрация по месту пребывания

3.1

Область

________________________________________

3.2

Город (село, поселок)

________________________________________

3.3

Улица (переулок, проспект)

________________________________________

3.4

N дома, корпус

________________________________________

3.5

N квартиры

________________________________________

4

Проживание в жилых помещениях на правах собственности

4.1

Область

________________________________________

4.2

Город (село, поселок)

________________________________________

4.3

Улица (переулок, проспект)

________________________________________

4.4

N дома

________________________________________

4.5

Корпус

________________________________________

4.6

N квартиры

________________________________________


    Прошу  в  целях предоставления мне муниципальной услуги "Предоставление

мер  социальной  поддержки  по оплате жилого помещения и коммунальных услуг

отдельным  категориям  граждан" на основании статьи 7.2 Федерального закона

муниципальных услуг" запросить в порядке межведомственного взаимодействия в

___________________________________________________________________________

      (наименование  органа  (организации), в распоряжении которого

                 находится документ (информация)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    (указать любую информацию, которая может быть использована для

              подготовки и направления запроса)


Подпись заявителя ______________________


Ф.И.О. должностного лица, проводившего опрос: _____________________________


_________________________________________________ Подпись _________________