(в ред. Постановлений Администрации городского округа Самара от 26.05.2016 N 723, от 23.03.2018 N 182)
В Департамент опеки, попечительства
и социальной поддержки Администрации
городского округа Самара от
__________________________________
__________________________________
_________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
почтовый адрес:
__________________________________
_________________________________,
телефон __________________________
ЖАЛОБА
На действие (бездействие) _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа решение, действие (бездействие)
которого обжалуется)
__________________________________________________________________________.
(Ф.И.О., должность специалиста решение, действие
(бездействие) которого обжалуется)
Суть обжалуемого решения, действия (бездействия):
___________________________________________________________________________
(указать причины жалобы, дату и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:
1._____________________________________________________________________