(в ред. Постановлений Администрации городского округа Самара от 26.12.2013 N 1908, от 28.03.2016 N 294, от 22.06.2016 N 833, от 15.01.2021 N 6)
Заместителю главы городского округа -
руководителю Департамента опеки,
попечительства и социальной поддержки
Администрации городского округа Самара
от ______________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: __________________
_________________________________________
(адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении компенсационной выплаты
на установку индивидуальных приборов учета
горячего и холодного водоснабжения
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
зарегистрированный(ая): г. Самара, 443_____, ул. _________________________,
д. ______, кв. ______, фактически проживающий(ая): г. Самара, 443______,
ул. ________________, д. _____, кв._____, дата регистрации ______________,
паспорт ________ N ______________ выдан ___________________________________
(дата выдачи)
__________________________________________________________________________,
(кем выдан паспорт)
категория заявителя _______________________________________________________
__________________________________________________________________________,
прошу произвести компенсационную выплату на установку индивидуальных
приборов учета:
горячей воды в размере _______ руб.;
холодной воды в размере _______ руб.