В Администрацию городского округа Самара
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
____________________________________,
зарегистрированного(ой) по адресу:
г. Самара, __________________________
_____________________________________
телефон: ____________________________
e-mail: _____________________________
паспорт: __________ N _______________
выдан _______________________________
_____________________________________
дата выдачи: ________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОЙ ВЫПЛАТЫ
Прошу предоставить социальную выплату на
ремонт_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(адрес жилого помещения)
В указанном помещении требуется провести следующие виды
работ:_____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечень необходимых работ)
К заявлению прилагаются документы (1):
1._________________________________________________________________________
2._________________________________________________________________________