(в ред. Постановления Губернатора Самарской области от 01.04.2021 N 87)
НАГРАДНОЙ ЛИСТ
__________________________________________
(наименование города, района)
__________________________________________
__________________________________________
(наименование награды)
1. Фамилия, _______________________________________________________________
имя, отчество __________________________________________________________
2. Должность, место работы ________________________________________________
(точное наименование организации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Пол __________________ 4. Дата рождения ________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения: ________________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район, поселок
___________________________________________________________________________
село, деревня)
6. Образование ____________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного
___________________________________________________________________________
заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание __________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Какими наградами награжден(а) и даты награждений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________