Бланк органа местного самоуправления
РАСПИСКА О ПРИЕМЕ ДОКУМЕНТОВ, ПОДАННЫХ ВМЕСТЕ С ЗАЯВЛЕНИЕМ ДЛЯ ОКАЗАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
дана _____________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
Проживающему по адресу ____________________________________________________
__________________________________________________________________________,
в том, что у него (нее) вместе с заявлением для получения государственной
услуги приняты копии документов:
1._____________________________________________________________________
2._____________________________________________________________________
3._____________________________________________________________________
. . . .
Дата приема документов
Лицо, уполномоченное
осуществлять прием документов ________________ ________________
(роспись) (Ф.И.О.)
М.П.