Недействующий

Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Организация отдыха и оздоровления детей, проживающих в Самарской области, в том числе детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" (с изменениями на 15 октября 2019 года)



Приложение N 5
к Административному регламенту
министерства социально-демографической и семейной политики
Самарской области по предоставлению государственной услуги
"Организация отдыха и оздоровления детей, проживающих
в Самарской области, в том числе детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации"


                                     Директору ____________________________

                                     ______________________________________

                                             (название учреждения)

                                     ______________________________________

                                               (Ф.И.О. родителя)

                                     ______________________________________

                                           (адрес, телефон контакта)

                                     ______________________________________

                                                (место работы)


ЗАЯВЛЕНИЕ


Прошу выделить путевку моему ребенку_______________________________________

                                             (Ф.И.О., дата рождения)

__________________________________________________________________________,

Свидетельство о рождении (паспортные данные) ребенка: серия________________

N______________, кем и когда выдан_________________________________________

__________________________________________________________________________,

Зарегистрированному по адресу:_____________________________________________

                                  (полный адрес регистрации ребенка)

__________________________________________________________________________,

Проживающему по адресу:____________________________________________________

                                 (полный адрес, телефон контакта)

__________________________________________________________________________,

в оздоровительное учреждение санаторного типа "Мать и дитя" на_____________

                                                              (месяц, год)

__________________________________________________________________________.

Необходимые документы прилагаю:

    1. ...

    2. ...

    ....