Об утверждении Административного регламента министерства социально-демографической и семейной политики Самарской области по предоставлению государственной услуги "Предоставление компенсации расходов, связанных с услугами по сурдопереводу" (с изменениями на 5 октября 2017 года)

                               В министерство социально-демографической

                                и семейной политики Самарской области

Представитель:

____________________________   от __________________________________

____________________________      (Ф.И.О. льготополучателя полностью)

     (Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия _____ N _______ ___________________________________,

выдан (кем, когда) ___________ проживающего по адресу:

___________________________    ______________________________

дата рождения _______________              (индекс)

место рождения ______________

контактный телефон:__________  ______________________________

                                     (город, район, село)

                               улица _________________________

                               дом N ______, корпус ___, кв. _____

                               контактный телефон: ____________

                               паспорт (свидетельство): серия

                               _____________ N ________________

                               выдан (кем, когда) _____________

                               ________________________________

                               дата рождения __________________

                               место рождения _________________

                               СНИЛС _________________________,

                               (указывается в случае предъявления

                               льготополучателем страхового

                               свидетельства обязательного пенсионного

                               страхования)

                               являющегося инвалидом ___ группы

                               (ребенком-инвалидом)